Zaburzenia nastroju w okresie okołoporodowym  to kontinuum – od baby blues, który jest reakcją fizjologiczną kobiety na poród (ustępuje samoistnie, najczęściej około 10 dnia po porodzie), poprzez depresję poporodową o łagodnych i umiarkowanych objawach, aż po przypadki psychozy poporodowej. W tym artykule skupię się na depresji poporodowej na którą choruje ok. 13-20% kobiet w pierwszym roku po narodzinach dziecka (1-3). Tak naprawdę mitem jest to, że na depresję poporodową choruje się jakoby tylko w ciągu pierwszych 6 tygodniach po narodzinach dziecka. To nieprawda. Wiele badań pokazuje, że częstość występowania depresji w okolicach 12 miesiąca życia dziecka to nawet 22%.

A więc depresja poporodowa może rozwinąć się nawet rok po porodzie.

Depresja poporodowa jest zaburzeniem o złożonej etiologii, obejmujące czynniki biologiczne, społeczne i psychologiczne. Oznacza to, że nie możemy wskazać jakiegoś jednego czynnika, który wywołuje depresję. Za to możemy się przyjrzeć czynnikom ryzyka depresji poporodowej. A są nimi:

– depresja w ciąży

– wcześniejsze epizody depresji

– nieprawidłowości w rozwoju urodzonego dziecka

– niskie poczucie własnej skuteczności jako rodzica

– młody wiek matki

– trudności w związku

– występowanie stresujących wydarzeń życiowych

– brak wsparcia

– zła relacja z własną matką

– nieplanowana ciąża

– występowanie zaburzeń psychicznych w rodzinie

 

Natomiast do objawów depresji poporodowej należą:

– niepokój

– drażliwość

– trudności z myśleniem i pamięcią

– obniżenie nastroju

– przygnębienie występujące przez większą część dnia

– zmniejszenie lub wzrost apetytu

– nadmierna senność lub bezsenność

– zamartwianie się o zdrowie dziecka

– zamartwianie się przebiegiem karmienia piersią

– uczucie bezwartościowości

– nadmierne, nieadekwatne poczucie winy

– poczucie osamotnienia, pustki, utraty

– nawracające myśli o śmierci

– myśli samobójcze

 

Zapewne artykuł będą czytały także mamy, które cierpią na depresję poporodową i szukają informacji co się z nimi dzieje. Na pewno niektóre informacje mogą okazać się trudne, ale artykuł ma jeden nadrzędny cel – uświadomić jak ważne jest jak najszybsze znalezienie specjalistycznej pomocy. Szybka pomoc kobiecie cierpiącej na depresję poporodową jest bardzo ważna, m.in. z tego powodu, że w przypadku nieleczonej depresji poporodowej mamy tak naprawdę szybko dwóch pacjentów – i matkę i dziecko. Nowy standard opieki okołoporodowej zobowiązuje lekarzy ginekologów i położne do przeprowadzania badań przesiewowych pod kątem objawów depresji. Problemem jest jednak to, że położna ma kontakt z kobietą do około 6 tygodni po porodzie. To samo tyczy się lekarzy ginekologów. A jak już pisałam depresja może wystąpić nawet rok po porodzie.

Obecnie mamy wiele badań pokazujących jak depresja poporodowa matki niekorzystnie wpływa na dziecko. Dzieci matek chorujących na depresję mają większe ryzyko zachorowania na depresję w przyszłości, częściej mają trudności z zachowaniem. Dzieci matek chorych na depresję okołoporodową wykazują też większe ryzyko wczesnych problemów rozwojowych, emocjonalnych i społecznych. To samo dotyczy dzieci ojców chorujących na depresję poporodową, ale tym możecie poczytać TUTAJ. Jak to możliwe, że depresja rodzica może tak negatywnie wpływać na dziecko? Przede wszystkim matka cierpiąca na depresję poporodową to matka niedostępna emocjonalnie. Jest taki bardzo znany eksperyment ‘still face’ dr Edwarda Tronicka. Na początku eksperymentu matka normalnie bawi się z niemowlęciem, reaguje adekwatnie na sygnały dziecka, odpowiada na emocje i prawidłowo je odzwierciedla. Następnie matka zaczyna patrzeć się na dziecko maskowatą (kamienną) twarzą, przestaje mu odpowiadać, nie reaguje adekwatnie na sygnały wysyłane przez dziecko. Dziecko bardzo szybko to zauważa. Następnie używa wszystkich swoich umiejętności, żeby odzyskać matkę. Uśmiecha się do niej, pokazuje coś, bo jest przyzwyczajone, że matka wtedy tam patrzy. Dziecko unosi do góry ręce, wydaje piskliwy dźwięk, płacze. W eksperymencie widać jak bardzo dziecko zaczyna być zestresowane, zagubione, kiedy nie uzyskuje adekwatnej odpowiedzi od matki.

Tę sytuację możemy porównać do tego co dzieję się w relacji dziecka i matki, która choruje na depresję poporodową. Matka w depresji jest pochłonięta swoimi przeżyciami i tam po prostu nie ma miejsca na prawidłowe odzwierciedlanie emocji dziecka.  Cierpienie dziecka widać nawet w krótkim eksperymencie i możemy sobie tylko wyobrażać co czuje dziecko, które cały czas jest w kontakcie z depresyjną matką.

Matki w depresji i ich niemowlęta – co ciekawe – patrzą na siebie dłużej niż niemowlęta i matki, które nie chorują na depresję. Jednak w przypadku tej pierwszej pary to nie jest taka naturalna, dopasowana i adekwatna wymiana. Ta dwójka dłużej na siebie patrzy, obserwuje się, ale to dlatego, że matka jest dla dziecka nieprzewidywalna. Niemowlęta patrzą wtedy w taki czujny sposób.

Tak więc depresja poporodowa wpływa niekorzystnie na emocjonalny i społeczny rozwój dziecka. Dziecko staje się nadmiernie czujne na sygnały wysyłane przez matkę, co zakłóca rozwój samoregulacji u dzieci. Związane jest to z większym ryzykiem rozwoju lękowego stylu przywiązania i poprzez to ma długofalowe konsekwencje dla ich dalszego rozwoju.

Ponadto matki w depresji są także nadmiernie podekscytowane, kiedy dziecko jest zadowolone, a rozczarowane, kiedy dziecko jest rozdrażnione i płaczliwe. Weźmy taki przykład. Kiedy matka i dziecko mają między sobą jakąś wymianę, uśmiechają się do siebie itd. normalne jest, że po pewnym czasie dziecko odwraca główkę. Robi to po to, żeby się wyregulować. Podobnie dorośli, kiedy ze sobą rozmawiają, nie patrzą się przecież cały czas na siebie. Jednak matka cierpiąca na depresję poporodową bardzo szybko może poczuć się odrzucona przez niemowlę, które odwróciło od niej wzrok. Czyli naturalne odwrócenie się dziecka interpretuje, jako odrzucenie, jako to, że dziecko nie chce ‘takiej mamy’. I co wtedy robi taka mama? Chce tym bardziej nawiązać kontakt wzrokowy z dzieckiem co prowadzi do rozregulowania dopiero co rozwijających się umiejętności samoregulacji dziecka. Zakłada się, że właśnie to jest jedną z przyczyn tych późniejszych problemów z samoregulacją u dzieci matek chorujących na depresję (m.in. większego ryzyka zachorowania na depresję w wieku dorosłym, problemów z zachowaniem itd.) Pierwszy rok życia dziecka to okres szczególnie ważny dla rozwoju samoregulacji niemowlęcia, która jest w dużym stopniu zależna od interakcji z matką. Depresja matki uszkadza jej zdolność do wrażliwego reagowania, w tym dostrzegania sygnałów wysyłanych przez niemowlę, co wpływa negatywnie na relację matka-dziecko oraz na umiejętność dziecka z radzeniem sobie z emocjami i odpornością na stres (4). Niemowlę, którego zachowania matka przez dłuższy czas nie odzwierciedla i które pozostaje w kontakcie z ‘maskowatą’ twarzą matki doświadcza bolesnych przerw w kontakcie (5). Niezaspokojone pragnienia niemowlęcia oraz nieobrobione emocje, które nie są pomieszczane przez matkę, wracają do dziecka dodatkowo obciążone silnymi uczuciami matki. Wiemy, że dziecko może odbierać tę trudność matki jako jej niechęć lub nawet agresję. Stan wewnętrznego cierpienia dziecka rośnie, co w konsekwencji nasila jego lęk, a to prowadzi do błędnego koła. Dziecko zaczyna tym bardziej domagać się uwagi matki, jej dostępności. Dziecko wpycha swoje uczucia złości, niechęci w matkę z nasilającą się złością i siłą, bo próbuje uzyskać odpowiedź. Jednak odpowiedź nie nadchodzi, albo jest po prostu nieadekwatna. Czyli np. matka może nie reagować, albo reagować rozczarowaniem i niepokojem (‘jestem fatalną matką’, ‘dlaczego moje dziecko płacze, przecież daję z siebie wszystko’, ‘moje dziecko mnie nie chce’), a to w konsekwencji prowadzi do tworzenia się organizacji obronnej u dziecka już od pierwszych miesięcy życia (5). Mechanizmy obronne pozwalają dziecku radzić sobie z sytuacją w której matka jest dla dziecka niespójna, nieprzewidywalna, niedostępna emocjonalnie. Przykładem takiej obrony jest sytuacja, kiedy dziecko nadmiernie szybko zaczyna radzić sobie samo, czyli zbyt szybko rozwija kompetencje związane z niezależnością.

Psychoterapia

Zarówno psychoterapia jak i farmakoterapia zmniejszają objawy depresji u matek. Jednak co bardzo ważne – nie u wszystkich matek wpływa to na ich relację z dzieckiem. Czyli matka może nie mieć objawów depresji, ale jej interakcja z dzieckiem pozostaje tak naprawdę niezmieniona. Dlatego metaanalizy pokazują, że warto włączać dziecko w terapię matki.

Na swoim blogu (www.mamanakozetce.pl) i na moim Instagramie @mamanakozetce często poruszam temat obserwacji niemowląt na którą miałam okazję uczęszczać przez 5 lat. Obserwację niemowląt prowadziła pani Ora Dresner, która wykłada na Tavistock Clinic, jest dyrektorem Camden Psychotherapy Unit i należy do British Psychoanalytic Association.

Niemowlęta mogą doświadczać różnych problemów, tak naprawdę od pierwszych tygodni swojego życia. Na przykład już od pierwszych dni mogą odmawiać ssania piersi, zwracać pokarm, dużo płakać, unikać wymiany spojrzeń itd. Takie objawy mogą być oznaką lęku i zrozumieć je możemy jedynie badając dolegliwości, które dzieli z dzieckiem matka. Tak właśnie wyodrębniła się dyscyplina – obserwacja niemowląt. W psychoterapii pary matka-niemowlę dąży się do uchwycenia znaczenia tych wczesnych konfliktów (6). Dlatego w pomocy okołoporodowej, kiedy chcemy poznać przyczynę różnych objawów, tak ważna jest dla nas obserwacja pary matka-dziecko. Do psychoterapii pary matka-dziecko można włączać także psychoedukację. Weźmy przykład odwracania główki od matki, który podawałam już wcześniej. Kiedy dziecko odwraca od matki główkę i matka reaguje poczuciem winy, psychoterapeuta może po prostu powiedzieć mamie, że odwracanie się nie oznacza, że dziecko ją odrzuca, albo że ona jest złą matką, a jest jedynie normalną regulacją dziecka. Takie połączenie psychoterapii z modelowaniem pewnych zachowań opiekuńczych jest bardzo istotne, ponieważ może umożliwić zmianę wzorców interakcji z niemowlęciem. Młoda mama będzie po prostu wiedziała, że jej interpretacja niektórych zachowań dziecka jest wyrazem np. jej lęku, a nie  tego, że dziecko faktycznie ją odrzuca. W sytuacji, kiedy dziecko następnym razem odwróci od niej główkę, mama będzie już wiedziała, że jest to norma i w tej sytuacji nie pojawi się już zalewające poczucie winy czy przygnębienie (albo będzie mniejsze). Należy też pamiętać, że pomocy w tym modelowaniu pewnych zachowań opiekuńczych może udzielić młodej mamie nie tylko psychoterapeuta czy psycholog, ale także położne, pielęgniarki, lekarze, czyli wszystkie te osoby, które mają kontakt z kobietą po porodzie.

Niektóre mamy czują się w swoim macierzyństwie porzucone, zostawione przez partnera lub inne ważne osoby w swoim życiu. W takiej sytuacji kobieta może nie być w stanie skorzystać z psychoterapii, dlatego bo postrzega dziecko jako kogoś, kto rywalizuje z jej potrzebami uzyskania opieki od innych. W takiej sytuacji efektywniejsza może okazać się sama psychoedukacja lub zwykłe porady i wsparcie w codziennej opiece nad dzieckiem. To co sprawdzi się w takiej sytuacji to np. częste i regularne wizyty położnych.

Psychoanalityczne rozumienie depresji poporodowej

Już Freud zauważył, że osoba depresyjna to taka, która w dzieciństwie skierowała swoją miłość na drugą osobę i doznała rozczarowania (co w psychoanalizie określa się jako utratę obiektu miłości). Człowiek nie godząc się na utratę, identyfikuje się z utraconym obiektem włączając go w obszar swojego ego. W konsekwencji odczuwaną pierwotnie złość na ten utracony obiekt, kieruje na siebie. W przyszłości kolejne doświadczenia straty lub odrzucania reaktywują właśnie te uczucia związane z utratą pierwotnego obiektu (co może prowadzić do wystąpienia objawów depresji!). W psychoterapii pacjentek cierpiących na zaburzenia depresyjne okołoporodowe widać ogromną trudność w przyjmowaniu licznych utrat wpisanych w macierzyństwo, np. zmiany sposobu życia, ograniczenie aktywności zawodowej (chociażby na początku), zależność od innych, zmiana wyglądu, zmiana w relacji z partnerem, utrata idealnego wyobrażenia o dziecku.

Do dzisiaj wyjaśnienie Freuda stanowi podstawę rozumienia depresji. Dlaczego? Ponieważ potwierdza się w psychoterapii pacjentów i należy zaznaczyć, że psychoterapia psychoanalityczna jest też skuteczna w leczeniu pacjentów z depresją.

Psychoanalityczne rozumienie wskazuje także na trzy główne konflikty wewnętrzne u kobiet cierpiących na  depresję poporodową:

  1. Konflikty związane z zależnością (przyjmują postać odrzucania tej zależności)
  2. Konflikty związane ze złością (wiążą się z poczuciem winy)
  3. Konflikty związane z macierzyństwem (trudności związane z macierzyństwem obejmują problematyczne identyfikacje kobiety z własną matką)

 

Niestety właśnie przez to, że u kobiet w depresji poporodowej często obserwujemy konflikty związane z zależnością, mogą one niechętnie reagować na psychoterapię długoterminową w którą przecież wpisana jest silna zależność. Co bardzo ważne – jeśli kobieta jest w stanie myśleć o trudnych emocjach związanych z zależnością, złością i macierzyństwem mamy wtedy niewielkie ryzyko rozwoju objawów depresji. Dlatego bardzo ważne jest kiedy kobieta może swobodnie mówić o swoich obawach, swoim lęku, uczuciach. Jest to też ważny wymiar w pracy z kobietami z depresją okołoporodową. Specjalista wspiera pacjentkę w myśleniu o utratach. Jest to ważne zwłaszcza dlatego, że społeczny przekaz (media, reklamy, kultura itd.) raczej pokazuje macierzyństwo jako coś, co powinno być kojarzone jedynie z zyskiem. Ponadto kobiety cierpiące na depresję poporodową często mają wobec siebie bardzo wysokie wymagania i oczekiwania, by być idealną matką, która nie odczuwa żadnych konfliktów. Młode matki często boją się podzielić swoimi emocjami, które odbiegają od społecznych oczekiwań: niechęcią do macierzyństwa, złością do niemowlęcia, pragnieniem cofnięcia czasu, tęsknotą za romantyczną relacją z partnerem tylko we dwoje, utratą niezależności itd. Niektóre kobiety nawet nie są w stanie mówić, albo nawet myśleć o takich uczuciach. W takiej sytuacji dobrze, żeby specjalista podkreślił naturalność takich uczuć. Czynnikiem chroniącym przed wystąpieniem depresji poporodowej jest możliwość rozpoznania i tolerowania uczuć złości do siebie i/lub dziecka. Jeżeli młoda matka odczuwa poczucie winy z powodu swoich myśli i uczuć, to tłumiąc je może stać się nadmiernie przeciążona agresywnymi myślami dotyczącymi dziecka lub siebie.

Depresja poporodowa a karmienie piersią

Badania pokazują, że u matek karmiących piersią rzadziej diagnozuje się depresję poporodową (7-11). Powodzenie w karmieniu piersią pełni funkcje ochronne zarówno dla matki (zmniejsza nasilenie objawów), jak i dziecka (łagodzi część psychologicznych i fizjologicznych konsekwencji depresji matki dla rozwoju dziecka) (13-14). Jednak niepowodzenie w karmieniu piersią w sytuacji, kiedy kobieta nastawiała się na takie karmienie w ciąży, jest czynnikiem ryzyka wystąpienia depresji poporodowej (12). Badania pokazują, że kobiety, które chorują na depresję poporodową rzadziej karmią piersią. Dodatkowo u depresyjnych matek dochodzi do wielu niekorzystnych praktyk związanych z karmieniem dziecka i dlatego też więcej dzieci matek chorujących na depresją poporodową doświadcza różnych trudności z jedzeniem (12). Wtórnie zwiększa to także stres matki i znowu tworzy się zamknięte koło z którego trudno wyjść. Niemowlęta depresyjnych matek mają też mniej kontaktu fizycznego z matkami. Dzieci te spędzają więcej czasu na dotykaniu swojej skóry niż dzieci matek, które nie chorują na depresję. To zachowanie może być próbą kompensacji czułego dotyku ze strony matki. To też wyjaśnia dlaczego karmienie piersią pełni funkcje ochronne dla dzieci matek chorujących na depresję. Po prostu karmienie piersią niejako wymusza sytuację, kiedy dziecko ma kontakt fizyczny z matką (skóra do skóry).

 

Bibliografia:

 

1.Stocky A, Lynch J. Acute psychiatric disturbance in pregnancy and the puerperium. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2000; 14 (1): 73–77.

2.Robertson E, Celasun N, Stewart DE. Risk factors for postpartum depression. W: Stewart, DE, Robertson E, Dennis C-L, Grace SL, Wallington T. Postpartum depression: literature review of risk factors and interventions. (2003). WHO: Department Of Mental Health And Substance Abuse

3.O’Hara MW, Swain AM. Rates and risk of postpartum depression — a meta-analysis. Int. Rev. Psychiatry1996; 8: 37–54

4. Beebe B, Lachmann F, Jaffe J iin. Maternal postpartum depressive symptoms and 4-month mother–infant interaction. Psychoanl. Psych. 2012, 29: (4) 383–407, DOI: 10.1037/a002938

5. Chrzan-Dętkoś, M., Depresja matki w doświadczeniu jej dziecka. Studia przypadków, 2018, Psychoterapia 3(186)

6. Cramer, B, Profession : bébé. Hachette Littérature. 1998

7. Dennis CL, McQueen K. The relationship between infant-feeding outcomes and postpartum depression: a qualitative systematic review. Pediatrics. 2009;123:E736–E751.

8. Hamdan A, Tamim H. The relationship between postpartum depression and breastfeeding. Int. J. Psychiatry Med. 2012;43:243–259.

9. Figueiredo B, Canario C, Field T. Breastfeeding is negatively affected by prenatal depression and reduces postpartum depression. Psychol Med. 2014;44:927–936.

10. Brown A, Rance J, Bennett P. Understanding the relationship between breastfeeding and postnatal depression: the role of pain and physical difficulties. J Adv Nurs. 2016;72:273–282.

11. Arifunhera JH, Srinivasaraghavan R, Sarkar S, Kattimani S, Adhisivam B, Vishnu Bhat B. Is maternal anxiety a barrier to exclusive breastfeeding? J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29:2798–2801.

12. Chrzan-Dętkoś, M., Pietkiewicz, A., Żółnowska, J., Pizuńska, D., Program opieki psychologiczno-laktacyjnej ‘Macierzyństwo krok po kroku’ jako przykład profilaktyki, diagnostyki i leczenia depresji w okresie okołoporodowym, Psychitr. Pol. 2020; 54(3)

13. Mohamad Yusuff, A. Tang L., Binns, CW., Lee, A. Breastfeeding and Postnatal Depression: A Prospective Cohort Study in Sabah, Malaysia. J. Hum. Lact. 2016; 32

14. Borra C., Iacovou, M., Sevilla, A., New evidence on breastfeeding and postpartum depression: the importance of understanding women’s intentions. Matern. Child Health J. 2015; 19(4)

5 3 votes
Article Rating